06.02.2019

Extrabudgetäre Leistungen und Bereinigung: Nur »linke Tasche – rechte Tasche«?

Dr. Dirk Potempa, Urologe

Immer wieder stellt sich die Frage, ob Leistungen, die extrabudgetär bezahlt werden, aber dann im MGV (morbiditätsbedingte Gesamtvergütung) „bereinigt“ werden, überhaupt einen Mehrwert darstellen oder ob man nur vordergründig ohne Budget bezahlt wird, um dann im Hintergrund das Budget gekürzt zu bekommen. Ist es nur ein „Taschenspielertrick“, um dem Arzt eine Mehrbezahlung vorzugaukeln oder gibt es definitiv mehr Geld? Was hat es mit der „Bereinigung“ auf sich?

Der Artikel wird diese Fragen versuchen, dies am Beispiel des Spahn’schen TSVG zu klären. Vorneweg: Es wird definitiv mehr bezahlt und zwar auch, wenn die Leistungsmenge im Laufe der Zeit zunehmen sollte – das sog. Morbiditätsrisiko liegt dann auch bei der Krankenkasse – jedoch im Fall des TSVG auch bei dem der Patienten.

Um den Unterschied zwischen budgetierter Vergütung in der sog. morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und unbudgetärer Vergütung verstehen zu können, muss man die Logik der MGV verstehen:

Die MGV wird jährlich zwischen den kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen verhandelt und orientiert sich an der Leistungsmenge des Vorjahres. Die Krankenkassen befreien sich mit dieser Vorabzahlung von der Vergütung all derer Leistungen, die in diesem Budget definiert wurden. Alle Leistungen des Regelleistungsvolumens (RLV) und der qualitätsgebundenen Zusatzvergütung (QZV) sind darin definiert. Ebenso alle „Vorwegabzüge“, wie die Laborleistungen, Bereitschaftsdienstleistungen, die Pathologie, Leistungen der ermächtigten Ärzte, psychotherapeutische Leistungen (sofern diese nicht als „Richtlinienpsychotherapie“ sowieso komplett ausserbudgetär bezahlt werden) und Kosten/Rückstellungen.

Da die abgerufene Leistungsmenge innerhalb des MGV regelhaft höher liegt, als Geld zur Verfügung steht, werden Leistungen der MGV nicht vollständig mit ihrem EBM Wert bezahlt, sondern mit einem prozentualen Wert von ca. 80-90%. Darüberhinaus sind die Budgets von RLV und QZV der einzelnen Fachgruppen untereinander streng getrennt, sodass bei den verschiedenen Fachgruppen nochmals unterschiedliche Auszahlungswerte bestehen, kurz gesagt: je mehr Leistung/Patienten in der Fachgruppe, umso geringer der Auszahlungswert.

Soviel zum Budget, dass man noch sehr viel detaillierter erläutern könnte, aber wir wollen uns hier nicht verzetteln. Halten wir nur fest: MGV Leistungen werden nicht mit dem vollen Euro Wert im EBM bezahlt, sondern (in Bayern) mit etwa 80-90%. Dieser Wert ist dynamisch, da die Gesamtsumme ja im Voraus verhandelt wurde und für das laufende Jahr feststeht.

Extrabudgetäre Leistungen sind entweder in unserem Honorarvertrag von vorneherein als „Einzelleistungvergütung“ (ELV) bzw. „Leistungen ausserhalb des MGV“ definiert oder sie werden in individuellen Verhandlungen in Nachhinein extrabudgetär bezahlt, obwohl sie ursprünglich im MGV, also z.B. im RLV oder QZV definiert sind.

Typische ELV Leistungen sind alle ambulanten und belegärztlichen Operationen, die Strahlentherapie, die Präventionsleistungen sowie die Richtlinienpsychotherapie.

Werden nun Leistungen als Neuerung extrabudgetär bezahlt, ist entscheidend, ob sie bereits als budgetäre Leistungen im MGV existiert haben oder ob sie eine komplett neue Leistung sind.

Komplett neue extrabudgetäre Leistungen werden mit vollem EBM Wert bezahlt, ohne dass im MGV eine Bereinigung erfolgt. Wie alle extrabudgetären Leistungen liegt dabei die „Morbiditätslast“ vollständig bei den Krankenkassen. Die Krankenkassen müssen und werden diese Leistungen also immer mit dem vollen Euro Wert im EBM bezahlen, unabhängig von der abgerufenen Leistungsmenge.

Bei extrabudgetären Leistungen, die bisher innerhalb des MGV budgetiert bezahlt wurden, erfolgt im MGV die sog. „Bereinigung“:

Die „Logik“ hinter der Bereinigung ist die Argumentation der Krankenkassen, dass diese Leistung ja bereits durch die Vorabzahlung des MGV bezahlt wurde, jetzt aber innerhalb des MGV nicht mehr erbracht wird, weil die Kassen die Leistung eben extrabudgetär mit ihrem vollen EBM Wert vergüten.

Das MGV wird deswegen um die Summe reduziert, die sich aus der Anzahl dieser Leistung ergibt multipliziert mit dem Euro Wert, der im MGV (!) bezahlt wurde. Cave! Die Bereinigung erfolgt also nur mit dem budgetierten Euro Wert dieser Leistung, nicht mit dem vollen Euro Wert.

Bei welchen Ärzten diese Reduzierung des MGV umgesetzt wird, liegt im Ermessen der KV. Die Krankenkassen interessiert nur, dass insgesamt bereinigt wird. Gewöhnlich wird das Budget bei dem Arzt gekürzt, der diese Leistung jetzt extrabudgetär bezahlt bekommt.

Ein praktisches Beispiel anhand der Planungen des TSVG:

Nehmen wir an, es wird beschlossen, dass Grundpauschale in Zukunft extrabudgetär bezahlt wird. Die Leistung einer Fachgruppe hat im EBM einen Wert von 10 Euro, wurde aber wegen des Budgets im RLV nur mit 8,50 Euro vergütet. Das Budget (!) wird bei dem Arzt, der die Leistung erbracht hat, um 8,50 Euro reduziert. Die 10 Euro werden separat zusätzlich bezahlt.

Achtung! Hat der Arzt sein individuelles RLV nicht ausgeschöpft (kann passieren), wird sein Honorar trotz der Bereinigung um 10 Euro steigen – eben dem EBM Wert der extrabudgetären Leistung.

Hat der Arzt sein RLV durch andere Leistungen im RLV ausgeschöpft (wie in den meisten Fällen), ist sein RLV Volumen um 8,50 Euro geringer, aber für die Leistung bekommt er 10 Euro extra. Sein Honorar ist dadurch um 1,50 Euro höher als sein Honorar, wenn diese Leistung nicht extrabudgetär bezahlt werden würde.

Das Budget wird also durch die Bereinigung reduziert, nicht zwangsläufig das Honorar. Auf jeden Fall wird er die Differenzsumme zwischen budgetiertem Auszahlungswert und vollem EBM Wert bekommen.

Die Bereinigung erfolgt bei „einmaliger Bereinigung“ 1:1 im ersten Jahr der extrabudgetären Vergütung, die Grundpauschale wird also um 15% höher bezahlt. Da die Krankenkasse bisher diese Grundpauschale in einer definierten Menge ausgezahlt hat, bleibt die Bereinigungssumme des MGV in den folgenden Jahren gleich.

Steigt jedoch in den Folgejahren die Anzahl der abgerechneten Grundpauschalen, die extrabudgetär bezahlt werden, wird die Bereinigung prozentual sinken, da die Bereinigungssumme gleich bleibt. Die Bereinigung wird sich also immer am ersten Jahr der Einführung, dem Referenzjahr, orientieren, an dem die Leistung ausbudgetiert wurde.

Nun wird der fleißige Vertragsarzt sagen: „Prima! Ab dem 2. Jahr werde ich also doppelt so viele Patienten behandeln, bei denen die Grundpauschale extrabudgetär bezahlt wird, dann ist die Bereinigung nicht mehr 85%, sondern nur noch 42,5%!“. Das ist fast korrekt, allerdings müssten dann auch alle anderen doppelt so viele Patienten mit dieser Notfallindikation behandeln.

Da der Tag allerdings nur 24 Stunden hat, wir auch nicht mehr arbeiten können, wie bisher, wird dann zwar die Anzahl der Patienten mit extrabudgetärer Grundpauschale verdoppelt, die gleiche Zahl aller Patienten, bei denen die Grundpauschale nicht extrabudgetär bezahlt wird, um diese Zahl reduziert.

Denn bei Zunahme der Patientenzahl treten zwei negative Effekte, die sich aus der Budgetierung ergeben, zu Tage:

Da man gewöhnlich nicht nur die extrabudgetäre Leistung bei Zunahme der Patienten alleine abfordert, sondern auch die budgetierten Leistungen vermehrt, reduziert sich der Wert der einzelnen Leistungen, es greift der „Hamsterrad-Effekt“.

Weiterhin können Ärzte, die dann 50% über der Fallzahl der Fachgruppe liegen, abgestaffelt werden, sodass sich der Wert der übrigen Leistungen nochmals drastisch reduziert.

Die Ärzte, die also diese Patienten vermehrt behandeln, werden die geplanten Patienten mit chronischen Erkrankungen reduzieren (müssen), wollen sie vermeiden, dass die Budgetierung greift.

Im Fall der im TSVG geplanten extrabudgetierten Vergütung der Grundpauschale werden folglich die „Routinepatienten“ leiden.

So führt die Bereinigung bei den Ärzten zwar nicht zu einer „rechte Tasche, linke Tasche“ Vergütung, bei den Patienten am Beispiel des TSVG aber schon in modifizierter Form:

»Neue Patienten rein, alte Patienten raus«

Kategorie: Bayerischer Facharztverband

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